Liz Fox was 34 jaar oud toen ze met een vruchtbaarheidsbehandeling begon. Na lang wachten op door de NHS gefinancierde IVF, besloten zij en haar man naar een privékliniek te gaan. Er was echter uitstel: Fox kreeg te horen dat haar body mass index (BMI) te hoog was.
“Mijn BMI was meer dan 35. Ze zeiden dat je maximaal 35 moet zijn om bij ons in aanmerking te komen voor behandeling”, zegt ze Reflector. Dat hield Fox niet tegen. “Ik begon met sporten en ontdekte dat ik het erg leuk vond, en ik ging naar een voedingsdeskundige, dus ik begon veel beter te eten”, herinnert ze zich. Toen ze met de behandeling begon: “Ik denk dat mijn BMI 33 was. Ik was in goede conditie, zowel fysiek als mentaal.”
BMI – een vergelijking waarin het gewicht van een persoon, in kilogrammen, wordt gedeeld door het kwadraat van hun lengte in meters – wordt routinematig gebruikt door gezondheidsdienst als standaardmaatstaf voor gezondheid en welzijn. Maar patiënten met een hoge BMI klagen vaak dat artsen hen afwijzen en hun gewicht de schuld geven van gezondheidsproblemen. “Als je een slechte teen hebt, komt dat omdat je dik bent”, zegt Fox. “Als je je been breekt, is dat omdat je dik bent en bent gevallen.”
Fox’ eerste IVF-ronde, die privé werd betaald, mislukte, dus verhuisde het paar naar de NHS, waar een adviseur hen de regels vertelde die waren opgesteld door hun lokale Clinical Commissioning Group (CCG), de regionale organisatie die bepaalt welke NHS-behandelingen in elk land worden gefinancierd. gebied, betekende dat de BMI van Fox nog steeds als te hoog werd beschouwd. Ze moest deze keer onder de 30 zijn.
Verbonden
Zich ervan bewust dat haar leeftijd nu naar een andere grens kroop die door de CCG was vastgesteld – 40 is meestal de grens voor toegang tot behandeling – werd Fox wanhopig en zette zichzelf op een dieet van 500 calorieën per dag. Het dieet, dat een kwart was van de door de NHS aanbevolen dagelijkse calorie-inname voor vrouwen, maakte haar duizelig en prikkelbaar en veroorzaakte maagkrampen. “Ik moest stoppen met trainen”, zegt ze, maar “mijn doel was om in aanmerking te komen voor NHS-behandeling. Ik had gewoon een tunnelvisie om dat doel te bereiken.”
Na weken een ‘arm’ kind te zijn geweest, had ze haar doel bereikt – dat dacht ze tenminste. Op een schaal die ze thuis gebruikte, berekende ze haar BMI als “29 punten iets”, maar toen ze naar haar NHS-kliniek ging voor een beoordeling, liet de schaal die door een verpleegster werd gebruikt zien dat ze “30,1 of 30,2” was. De verpleegster, zegt Fox, zag “de blik van absolute verwoesting op mijn gezicht, had medelijden met me en zei: ‘Het is prima, ik weet zeker dat we het op 30 kunnen zetten.'”
Inhoud van onze partners
Het bewijs over hoe BMI IVF beïnvloedt, is niet overtuigend. Hoewel studies hebben aangetoond dat patiënten met een hoge body mass index minder goed reageren op onvruchtbaarheidsbehandelingen – en dat overgewicht kan leiden tot zwangerschapsdiabetes en vroeggeboorte als ze toch zwanger worden – zijn veel van de problemen die in de eerste plaats onvruchtbaarheid veroorzaken, zoals het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), zorgen ervoor dat patiënten gemakkelijk aankomen en gewichtsverlies uiterst moeilijk maken.
Fox is niet de enige persoon die zich tot het uiterste heeft ingespannen om toegang te krijgen tot een vruchtbaarheidsbehandeling. Richtlijnen van het National Institute for Health and Care Excellence (Nica), die de behandelingen van de NHS informeren, betekenen dat alleen mensen met een BMI tussen 19 en 30 in aanmerking komen voor behandeling. Net als Fox grijpen degenen die niet tot deze groep behoren vaak tot crashdiëten of extreme lichaamsbeweging om in aanmerking te komen voor een behandeling, die in een privékliniek tienduizenden ponden kan kosten.
[See also: Women shouldn’t have to depend on loyalty cards for a diagnosis]
BMI is oorspronkelijk gemaakt door een statisticus, niet door een arts, en was nooit bedoeld als maatstaf voor gezondheid. Adolphe Quetelet, een Belgische wetenschapper en wiskundige, zocht een manier om “l’homme moyen“, een gemiddelde man. Hij bedacht zijn berekening, die suggereerde dat lengte en gewicht recht evenredig waren. Maar de vergelijking van Quetelet verklaart geen verschillen in lichaamssamenstelling. Iemand kan een hoge BMI hebben door bijvoorbeeld spiermassa. Er zijn gevallen van meer gespierde mensen met een hoge BMI die uiteindelijk in aanmerking kwamen voor een IVF-behandeling, maar niet na een langdurig, stressvol beroepsproces. Dit kan zeer schadelijk zijn: na het starten van een vruchtbaarheidsbehandeling is tijd zelden een luxe die mensen hebben.
“Het belang van BMI moet van geval tot geval worden beoordeeld”, zegt Geeta Nargund, medisch directeur bij Create Fertility, een particuliere aanbieder met 16 klinieken in het VK en één in Denemarken. “Het kan zijn dat voor oudere vrouwen of vrouwen met een verminderde eierreserve, de kliniek besluit dat het effectiever is om vroeg met de behandeling te beginnen – als het veilig is om dit te doen – voordat ze wachten tot de patiënt haar BMI verlaagt.”
Critici van BMI wijzen erop dat het niet alleen geen rekening houdt met verschillen in lichaamssamenstelling, maar ook de verschillen tussen mannen en vrouwen negeert – en tussen etnische groepen. De berekening van Quetelet was gebaseerd op een steekproef van blanke Europese mannen, beweren ze, en de aanhoudende focus van de gezondheidssystemen betekent dat mensen uit andere groepen geen toegang hebben tot vitale gezondheidszorg, inclusief vruchtbaarheidsbehandelingen. Zwarte en bruine vrouwen hebben bijvoorbeeld meer kans op PCOS.
Pragya Agarwal, een datawetenschapper wiens boeken (Moederschap en Schommel enkele van die kwesties aan te pakken, praat hij er openlijk over. BMI “houdt geen rekening met lichaamsdiversiteit”, zegt ze. “Het bestendigt gewichtsvooroordelen en discrimineert met name vrouwen van kleur. BMI-beperkingen hebben onevenredig grote gevolgen voor historisch gemarginaliseerde bevolkingsgroepen en mensen met een lagere sociaaleconomische status. Vertrouwen op BMI creëert reproductieve ongelijkheden. De definitie van zwaarlijvigheid wordt ook betwist en we moeten nadenken over ‘zwaarlijvigheid volgens wiens maatstaven’ en hoe en wanneer die normen werden bepaald.”
De afgelopen jaren heeft de Wereldgezondheidsorganisatie geprobeerd dit te corrigeren door verschillende afkappunten voor te stellen voor het bepalen van obesitas bij Aziatische bevolkingsgroepen, omdat hun gezondheidsrisico’s verschillend zijn. Vorig jaar publiceerde Nice nieuwe richtlijnen die onder meer aantoonden dat voor mensen met een “Zuid-Aziatische, Chinese, andere Aziatische, Midden-Oosterse, zwart-Afrikaanse of Afrikaans-Caribische familieachtergrond… het risico zich voordoet bij een lagere BMI”. Het voegde eraan toe dat BMI “met voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd bij volwassenen met een hoge spiermassa” en bij mensen ouder dan 65 jaar.
In sommige gevallen werd gesuggereerd dat de taille-tot-hoogteverhouding zou moeten worden gebruikt. Anderen zijn het erover eens dat dit een betere indicator is voor iemands gezondheid: studie gepubliceerd in 2017 in het tijdschrift Niveau een ontdekte dat de taille-tot-hoogte-verhouding het risico op obesitas van een persoon nauwkeuriger kan beschrijven dan de BMI.
Agarwal wijst erop dat de mening van de American Society for Reproductive Medicine is dat “op basis van het beschikbare bewijsmateriaal er geen medische of ethische richtlijn is om een maatschappelijke BMI-drempel vast te stellen voor het aanbieden van vruchtbaarheidsbehandelingen; er is eerder substantieel bewijs dat tegen een dergelijk beleid spreekt”. Ze zegt: “Mijn onderzoek toont aan dat hoewel er enkele onderzoeken zijn die het effect van het lichaamsgewicht op de vruchtbaarheid en de bijbehorende verloskundige risico’s hebben aangetoond, dit niet betrouwbaar is bewezen of aanbevolen om vrouwen die als zwaarlijvig worden beschouwd volledig te voorkomen van een vruchtbaarheidsbehandeling.”
Voor degenen die gedwongen zijn om af te vallen om toegang te krijgen tot behandeling, heeft de focus op BMI de neiging om een litteken achter te laten. Fox werd uiteindelijk zwanger dankzij een privaat gefinancierde cyclus voor vruchtbaarheidsbehandelingen en beviel begin 2022, maar ze zal de ervaring niet vergeten. “Afvallen was zo’n trauma voor mij: het zou moeten gaan over lichaamsbeweging voor de gezondheid, lichaamsbeweging voor het welzijn, zelfzorg, want ik wil er voor mijn dochter zijn tot ze zo oud is als ik”, zegt ze.
Ze wijst er ook op dat, in tegenstelling tot de normale conceptie, de BMI-regel de uiteindelijke beslissing neemt over de vraag of een kind wordt geboren uit de handen van de getroffen mensen zelf, in plaats van het over te dragen aan IVF-voogden. “Alleen vrouwen die een behandeling moeten ondergaan om mogelijk een baby te krijgen, worden op die manier onderzocht”, zegt ze. “Ik ben niet dom, ik weet dat het de uitkomst zal beïnvloeden. Maar vrouwen in alle soorten en maten worden zwanger.”
Emma Haslett is de co-presentator Groot vet negatief podcast en co-auteur van het gelijknamige boek.
Dit artikel maakt deel uit van een serie over de gezondheidskloof tussen mannen en vrouwen. Klik hier voor meer in de serie.
[See also: The NHS’s patronising cervical screening campaigns have missed the point]